正確認識潔凈技術對感染的控制

        1 在各種解決醫院感染的對策中，避免手術中的感染被認為是整體治療過程中為重要的關鍵環節[1]。從長遠的觀點看，抗生素的作用隨著劑量的增加而逐漸降低具效用，即病患出現抗藥性。抗生素的不合理使用，嚴重威脅著廣大人民群眾的身體健康和生命安全。濫用抗生素，既破壞了人體內的微生態平衡，損害了健康，又使耐藥細菌日益增多。國家食品藥品監督管理局日前做出規定：從2004年7月1日起，范圍內所有零售藥店必須憑執業醫師處方，才能銷售未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物[2]。由于潔凈手術室在防止感染方面有著一定的作用，因此，建立潔凈手術室成為必然的趨勢。近些年來，隨著我國國民經濟的發展、國家綜合實力的增強、人民生活水準的逐步提高，一些別的醫院都建造了潔凈手術室。目前，建造潔凈手術室的熱潮已發展到中、小型醫院，并將建立潔凈手術室視為提高醫療質量，避免醫院感染的必要措施之一。但是，在新建醫院以及醫院改造過程中，大量的潔凈手術室工程不斷上馬，并形成醫院之間相互攀比、提高醫院形象的趨勢，這樣的現象即增加了醫院建造的初投資又浪費了人力、物力資源。

　　2、潔凈技術在控制感染方面的作用空氣中浮游的細菌，大多數都粘附在灰塵載體上，并以塵埃中的水分及營養維持其生命，很少單獨存在。一般情況下，空氣中的浮游菌濃度與大氣中≥0.5μm的灰塵粒子在數量上大約有1∶10萬的關系[3]。也就是說，空氣中灰塵量大，細菌濃度就會相應的大一些。據天津大學對醫院、辦公室以及室外大氣的含塵和含菌濃度同時對比采樣測定[4]，結果證明：空氣中浮游菌的含量及其變化規律與≥3～5μm的塵粒變化規律具有相關性。天津大學自1983年起所進行的一系列空氣過濾器細菌過濾效率試驗，也證明空氣過濾器對細菌有良好的過濾效果[4]。通過對細菌及灰塵進行了過濾效率實測比較，可以得出以下三個結論[3]： 1、細菌粒子過濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過濾效率大致相同，即細菌等效直徑為4～5μm; 2、過濾材料如對1.5μm粒子過濾效率為，則過濾后檢測不出細菌存在;

　　3、在生物凈化中盲目追求過濾器的率是不經濟的，因生物粒子一般較大，則過濾效率會較高。表1列舉了天津大學測試的幾種國產濾材的濾塵濾菌效率。

　　為減少術后感染率，在手術室內浮游菌與感染率的關系方面也做了大量的。瑞士和英國的人員對6000例股關節置換手術進行了統計，結果顯示：當空氣中的細菌濃度從400個/m3降至5個/m3時，感染率大致可以從4%降低至1%[3]。世界的矯形科專家J. Charnley在Wrightington醫院進行了十多年的連續，為潔凈技術了一些重要的例證和數據。 Charnley醫生整理的不同手術環境下手術感染率。可以看出：潔凈技術降低了手術環境中的菌濃，將手術感染率從8.9%降到0.5%。以上數據都說明：潔凈技術在控制醫院內感染方面，確實有著一定的作用。

　　3、目前存在的問題根據不同部門對防止感染擴散的不同環境要求，以及醫院空調系統運行管理的經驗，歐美以及日本等國家的醫院管理規范對空調系統的過濾器配置都給予了規定。以美國為例，其綜合醫院對空調通風系統的過濾器配置如下表。

　　在美國，諸如骨髓、等要求潔凈度較高的手術，其要求的潔凈室末端過濾器效率為99.97%(DOP測試)。與之不同的是，對于這些手術我國只在潔凈度上做出了在手術區達到百級要求的規定，

　　美國經過大量的調查統計[8]，都不能說明平行流手術室中的手術感染率一定比亂流潔凈室要低得多，或者說在統計數字上得不出差異。而文獻[9]也指出：只有當空氣中懸浮菌濃度達到707～1767個/m3，空氣途徑的污染才容易引起術后感染，如引起敗血癥等。當室內懸浮菌濃度低于180個/m3時，感染危險降低到很小的程度，如再下降到40個/m3閾值以下，尚無充分證據證明空氣凈化對降低術后感染率有明顯作用或明顯相關性。由此可以看出我國在手術室潔凈度方面要求較為嚴格。目前，許多醫院潔凈手術室的設計在很大程度上受到工業潔凈技術的影響，片面強調凈化、依賴大風量或濫用層流技術等，造成潔凈手術部投資和運行費用過大。潔凈技術只是一種保障手段，而無菌程度才是控制的目的和結果;應該強調手術室細菌控制的綜合措施，強調全過程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。如文獻[10]所述：龍巖市*醫院屬于三級乙等醫院，其新建的手術部建筑面積為1500m2，Ⅰ級手術室兩間，Ⅱ級手術室三間，Ⅲ級手術室三間共八間手術室。天津市第三中心醫院屬于綜合性三級甲等醫院，共建有十四間手術室組成，其中Ⅰ級手術室一間，Ⅱ級手術室三間，III級手術室十間。而廣東省人民醫院(綜合性三級甲等醫院)的手術室數目更是驚人，其手術室面積達3800m2，由二十一個手術間組成，其中Ⅰ級手術室兩間，Ⅱ級與III級可轉換的手術室有八間，III級手術室有十一間[11]。其手術室的投資約2000萬元，號稱：吸收世界醫院手術室的精華，被稱作迄今為止我國、現代化的手術室[11]。如以上列舉，目前各地醫院在建造潔凈手術室方面大多追求別、大數量，這些現象反應出有關人員對潔凈手術室的作用認識不夠。術后感染一般由直接接觸、自身感染及空氣污染三種途徑引起。潔凈技術解決的是空氣污染問題，明確了這一點，對解決控制術后感染問題有著較為重要的意義。建造潔凈手術室只是一種保障手段，無菌程度才是控制的目的和結果的體現;應該強調手術室細菌控制的綜合措施，強調全過程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。許多美國醫學專家不提倡手術室采用單向流。對高潔凈度手術室的實用效果存有疑問的，包括曾任美科協會手術室環境委員會的委員長，他引用美國四個醫院在僅有普通空調通風的手術室中進行的股關節全置換手術的創口深部感染率來證明他的論點，如下表。股關節全置換手術的創口深部感染率 (Laufman) 表5 外科醫生 手術數 觀察期間 抗生物質 感染率 Coventry Mayo 2012 9～30個月 使用 0.6% Stauffer& Johnston(Jawa) 550 29個月 使用 0.18% Stinchfield (New York) 460 32個月 - 0.8% Murroy (San Francisco) 600 18～42個月 - 0.8% 合計 3622 9～42個月 - 0.45% 2000年10月，我國*部《醫院潔凈手術部建設標準》頒布實施。《標準》著重手術室作為生物潔凈室的特性，以控制有生命微粒為目標，降低術后感染應是一個全過程的控制，減少交叉感染風險必須采取綜合措施。《標準》提出[12]：潔凈手術室污染控制應采用細菌控制的綜合措施，建立一個無菌環境的保障體系，實施一個全過程控制的理念，而不是僅僅為了達到手術室內潔凈、無菌等某項指標。 4、建議文獻[13]提出：各級醫院應以萬級和十萬級潔凈手術室為主，大型醫院百級手術室一般不要過二間。一般來說，一個三級甲等綜合性醫院潔凈手術室數量應為十至十二間為宜;一個二級甲等綜合性醫院潔凈手術室數量應為六至八間為宜。經調查，手術傷口的比例情況大致如下[14]： 1、清潔傷口：1%～5%，非感染性手術創傷; 2、清潔-污染傷口：3%～11%，呼吸道、消化道、生殖泌尿道手術(有控制的); 3、污染傷口：10%～17%，開放、新迫、意外事故創傷、手術中無菌技術受破壞等;

　　4、污穢或感染口傷：>27%，陳舊性創傷或已是感染的臟器貫穿。由以上的數據比例可以看出：需要高潔凈的手術所占的比例較小，而感染性傷口所占比例較大，即：高潔凈手術室的使用率較低，而低潔凈的手術室使用率較高。因此，在手術室的新建或改造過程中，不應只強調手術室的數目和，應考慮各種因素以確定合適的手術室數量和。潔凈手術室的數量不宜過多，應該注重提高潔凈手術室的使用率。